市政府关于调整新型农村合作医疗有关政策的通知

泰政发〔2011〕74号

各乡镇人民政府（街道办事处），一区四园管委会，市各委、办、局，市各直属单位：

　　劳为进一步提高新型农村合作医疗 参加人员医疗保障水平，保证新型农村合作医疗健康持续发展，根据《江苏省新型农村合作医疗条例》和省卫生厅、财政厅和民政厅《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（苏卫农卫〔2011〕10号）要求，结合我市实际，现对新型农村合作医疗有关政策作如下调整：

　　一、增加参加人。在合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役士兵，可以参加当年度合作医疗。婴儿出生之日起十五个工作日内，父母为其申请参加合作医疗的，自出生之日起产生的医药费用纳入合作医疗基金补偿范围。

　　二、提高人均筹资标准。2011年农村居民人均筹资标准为240元，其中农村居民个人缴费标准为每人40元，除省补助资金外，市财政对参加人按每人100元的标准予以补助。

　　三、调整住院医疗费用补偿范围和标准

　　1.普通化验和检查费限额标准：一级医院600元，二级医院和三级医院2000元；普通材料费限额标准：一级医院600元，二级医院和三级医院1800元；常规治疗费限额标准：一级医院600元，二级医院和三级医院1800元。

　　2.住院补偿比例：参加人在乡镇卫生院,泰兴市人民医院、中医院、市二院和泰兴市外医院住院，其补偿比例分别为可报医疗费用（不含住院起付线）的85%、65%和55%。

　　3.封顶线：住院医疗费用全年累计补偿总额不超过10万元。

　　4.市卫生局批准的中医药适宜技术推广应用项目纳入补偿范围。

　　5.坚持定点医疗和转院制度。参加人因病住院的，可在本市定点乡镇卫生院、泰兴市人民医院、中医院和市二院就诊。受本市医疗技术水平限制或病情发展需要转外地医院，按照规范程序办理转诊手续，并经市合管办批准。结报费用时需出具转院证明，本市以外医院限定为定点的三级综合医院或三级专科医院。确因病情发展需要转市外非定点医疗机构住院的，经市合管办审核批准后，其住院医疗费用补偿比例在原标准基础上下降5%。转院手续一次有效，再次转院必须重新办理。

　　四、调整门诊医疗费用补偿范围和标准

　　（一）普通门诊补偿

　　1.范围：限在定点乡镇卫生院和定点村卫生室就诊，符合市新型农村合作医疗门诊费用报支范围的门、急诊用药费用和普通化验检查费用。

　　2.补偿比例：定点乡镇卫生院、定点村卫生室补偿比例分别为可报医疗费用的30%。

　　3.封顶线：每人年最高累计补偿额为150元，以户为单位，家庭成员可以互用。其中定点村卫生室每人年最高累计补偿额为50元。

　　4.门诊补偿实行处方限额：参加人在乡镇卫生院门、急诊时，处方限额为90元；参加人在定点村卫生室门、急诊时，处方限额为50元。

　　5.门诊结报补偿每日限报一次。

　　6.门诊费用实行总额控制：普通门诊补偿费用以定点乡镇卫生院为单位实行年度总额控制， 2011年度以乡镇卫生院辖区内的参合人口为基数，人均不超过35元。

　　（二）特殊病种门诊补偿

　　1.病种。甲类：恶性肿瘤、尿毒症、器官移植；乙类：胰岛素依赖型糖尿病、Ⅲ期高血压病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、耐药性肺结核、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病、重性精神病、慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化）等。

　　2.范围。符合市新型农村合作医疗门诊费用报支范围。 甲类：恶性肿瘤放疗化疗、尿毒症血透、器官移植抗排异药物费用及上述疾病普通化验检查费用。乙类疾病的门诊药费和普通化验检查费用。

　　3.补偿比例：符合规定的医疗费用按照60%的比例补偿。符合转院规定在市外就诊的，按原补偿标准的80%补偿。

　　4.封顶线：甲类病种门诊年最高补偿额为1.5万元，乙类病种门诊年最高补偿额为8000元。

　　五、调整医疗费用不予补偿范围

　　（一）综合服务类: 挂号费、救护车费、会诊费、出诊费、家庭巡诊费、特需门诊费、专家门诊费；健康体检费、疾病健康教育费；降温取暖费、陪护床费、病历工本费、输血费、煎药费、空调费、就医交通费、留院观察、家庭病床、特别护理、护工费、特需病房及母婴同室床位费；电视费、损坏公物赔偿费、膳食费及其他特需生活服务费用。

　　（二）临床、医技诊疗类:

　　1.入院时间不满48小时且无正规住院病历的；

　　2.怀孕、流产、堕胎及其他计划生育所需费用；

　　3.性病、各种不育（孕）症、性功能障碍诊疗项目；

　　4.腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复、义齿、镶牙等诊疗项目；

　　5.义眼、近视眼诊疗项目；

　　6.各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动治疗等；

　　7.开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性诊疗项目。

　　（三）特殊医用材料类：

　　1.物价、卫生部门规定不可以单独收费，或规定由病人（或家属）自主选择单独收费的特殊医用材料；

　　2.属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料；

　　3.自费治疗项目的医用材料；

　　4.各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　（四）其他：

　　1.省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用；

　　2.按照规定应当由工伤或生育保险基金支付的医疗费用；

　　3.因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、医疗事故、交通事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；

　　4.因第三者造成参加人的伤害所支付的住院医疗费用中，依法应由第三者承担的部分；

　　5.有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的；参合病人医疗费用补偿手续不全，有弄虚作假问题的；

　　6.门诊观察病人收住入院的；单纯健康检查住院的；术后复检，除检查费外无任何其他费用的；

　　7.医患纠纷（非医疗事故）中患者未实际支付给医疗机构的医疗费用；

　　8.自行转院、到不属市合管办确定的定点医疗机构（境外医院、联合诊所、厂或校卫生室、个体诊所等）住院的医疗费用；

　　9.自购药品和《泰兴市新型农村合作医疗药品目录》以外药品费用；

　　10.在本市定点医院就诊，出院时不实时结算，无特殊原因的医疗费用；在市外住院，结报时间超过年度二个月无特殊原因的医疗费用；

　　11.发票为存根联的复印件；

　　12.已经其他非商业医疗保险机构报销，属个人支付的医疗费用。

　　六、调整的政策自2011年9月1日起执行，由市卫生局负责解释。

 二○一一年八月二十六日