关于调整生育保险有关待遇规定的通知

泰政办发〔2010〕107号

一区四园管委会，各乡（镇）人民政府，市各委、办、局，市各直属单位：

    为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，保障参保人员的基本医疗需求，逐步提高参保人员的医疗保障水平，根据省人力资源和社会保障厅《关于加快推进基本医疗保障制度建设的意见》（苏人社（L）[2009]126号）精神，经研究，现对我市城镇职工基本医疗保险政策作如下调整：

    一、增加基本医疗保险慢性病种类

    慢性病种种类由现在的十三种增加到三十三种，增加后的慢性病种种类有：糖尿病出现合并症、高血压Ⅲ期或高血压Ⅱ期出现合并症、各种慢性心衰、慢性阻塞性肺病、强直性脊柱炎、（类）风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、肾功能衰竭、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、帕金森氏病和帕金森氏综合症、恶性肿瘤晚期非住院服药、溃疡性结肠炎、重症肌无力、慢性萎缩性胃炎、扩张性心肌病、癫痫、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、视网膜黄斑变性、骨髓异常增生综合症、运动神经元病、硬皮病\系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎\皮肌炎、骨髓纤维化、白塞氏病、银屑病、颅内良性肿瘤。

    二、调整基本医疗保险慢性病待遇

    调整后，经鉴定符合门诊慢性病的参保人员，结算年度内符合基本医疗保险规定的医疗费用参保人员自付累计超过500元以上的费用统筹基金报销70%，但统筹基金支付患一种慢性病的，在职人员每人每年不超过1000元，退休（职）人员每人每年不超过1200元；对参保人员同时患两种慢性病的，统筹基金最高支付限额在职人员每人每年为2000元，退休（职）人员每人每年为2400元；对参保人员同时患三种或三种以上的门诊慢性病病种的，统筹基金最高支付限额在职人员每人每年为2500元，退休（职）人员每人每年为3000元；

    三、提高基本医疗保险统筹基金封顶线

    基本医疗保险统筹基金封顶线由目前的5万元提高到7万元（含7万元，下同）。

    四、调整基本医疗保险统筹基金住院治疗费用结算办法

    调整后统筹基金住院治疗费用实行按定点医疗机构等级确定报销比例。

    1．起付标准以上至5万元（含5万元）的符合医疗保险管理规定的住院治疗费用报销标准：

    （1）一级及以下医疗机构92%；

    （2）二级医疗机构90%；

    （3）三级医疗机构88%。

    2．5万元以上至7万元（含7万元）的符合医疗保险管理规定的住院治疗费用报销标准：

    （1）一级及以下医疗机构93%；

    （2）二级医疗机构91%；

    （3）三级医疗机构报销89%。

    3．按规定转市外定点医疗机构报销86%，转市外非定医疗机构报销82%。

    退休人员报销比例在上述标准上提高2%。

    五、建国前老工人住院医疗费用，符合医保规定的起付段以上、7万元以下部分，医保基金报销97%，个人自付3%。

    六、调整城镇职工大病医疗救助相关政策

    1．调整大病救助基金缴费标准，调整后大病医疗救助基金缴费标准为缴费基数的0.8%，其中用人单位缴纳0.5%，个人缴纳0.3%，灵活就业人员缴费标准为缴费基数的0.8%。大病救助基金的缴费基数按基本医疗保险的缴费基数执行。

    企业参保人员退休时缴纳的一次性大病医疗救助基金费用暂按原基数执行。

    2．提高大病医疗救助基金封顶线至25万元，参保人员发生的符合医疗保险管理规定的7万元以上20万元（含20万，下同）以下的住院治疗费用，由大病医疗救助基金报销90%，20万元以上25万元以下的住院治疗费用由大病医疗救助基金报销60%。

    七、调整补充医疗保险报销待遇

    调整后参加补充医疗保险的参保人员符合医疗保险管理规定的住院治疗费用报销比例提高2%，由补充医疗保险基金支付。

    八、调整医保缴费与等待期相关规定

    参保单位欠费超过三个月以上的，欠费期间参保职工发生的医疗费用由单位承担，足额补缴费用后医保待遇从补缴次月享受。

    人事代理、档案托管及灵活就业人员欠费超过一年的，不补缴医保费，从再次缴费起等待六个月后享受医保待遇。

    所有新参保人员自参保缴费满六个月后享受医保住院待遇。

    以上政策自2010年7月1日起执行。

  二○一○年六月十二日