江苏两大社保新政今起实施　三类人员异地看病可直接刷卡报销

　　今天起，省内参保符合条件的三类人员可以省内异地刷卡看病，实现即时报销结算；同时，我省《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的处理意见》开始施行，有效地解决了诸如“工作时间、工作地点、工作原因的内涵外延”等政策难点。

　　新政 1

　　异地就医结算更便捷

　　省内三类人员可直接刷卡报销

　　省人社部门日前发布《省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程》，明确申请办理异地就医联网结算渠道将畅通。自1月1日起，省内参保符合条件的三类人员可以省内异地刷卡看病，实现即时报销结算。

　　据了解，江苏13个设区市，目前共84个职工医保统筹区，覆盖2429万医保参保职工。按照规定，目前省内异地就医联网结算的服务对象有三类人员：一是异地安置退休人员；二是异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上人员；三是因病经参保地定点医疗机构诊断需转异地医疗机构诊治的人员。符合（一）和（二）两种情形者，被称为“长期驻外人员”。

　　依照规程，符合条件的这三类人员需要在参保地办理登记备案手续。费用如何结算？据了解，异地就医人员就医时按参保地政策直接结算，定点医疗机构提供相应的结算清单。应该由个人负担的部分，由个人按规定结清；应该由个人账户及统筹基金支付的部分，由就医地经办机构与定点医疗机构代为结算。也就是说，参保人员异地看病，只需要结算扣除医保报销后自付部分。省平台每日生成前日结算数据，由市级经办机构每日将省平台数据与本地系统业务数据进行比对后完成日对账确认操作。

　　需要提醒的是，异地就医需要使用全省统一的社会保障卡。对于暂未统一制发社会保障卡的地区，应先为异地就医人员办理社会保障卡，同时做好相关解释和衔接工作。长期驻外人员发生的非定点医疗机构的急诊费用，应回参保地按规定报销处理。

　　1月1日起，省内异地就医者办理异地就医的手续将更加便捷。以前，参保者异地就医，只能选择就医地三家定点医院。今后，长期驻外人员办理异地就医登记手续后，可在备案居住地异地联网定点医疗机构范围内自行就诊。

　　新政2

　　细化工伤争议性问题

　　工作期间上厕所遭遇意外也算工伤

　　1月1日起，我省《关于实施〈工伤保险条例〉若干问题的处理意见》开始施行。上班时间上厕所意外摔伤，算不算工伤？参加单位组织的长跑活动受伤，算不算工伤？对于这些长期存在争议的焦点，省人社部门的相关处理意见中，对工伤所指的工作时间、工作场所、上下班途中包括哪些情形等争议性问题明确细化。

　　据了解，此次意见细化了“工作时间”的范围，包括职工劳动合同约定的工作时间或者用人单位规定的工作时间，以及加班加点的工作时间。同时，还明确“因工外出期间”是指职工受用人单位指派或者根据工作岗位性质要求自行到工作场所以外从事与工作职责有关活动期间。

　　意见指出，“工作场所”的范围既包括用人单位能够对从事日常生产经营活动进行有效管理的区域，也包括职工为完成某项特定工作所涉及的单位以外的相关区域，还包括职工因工作来往于多个与其工作职责相关的工作场所之间的合理区域。比如，出纳员到银行办事，销售外出跑业务单位等。

　　意见也细化了“因工作原因受到事故伤害”的范围，既包括职工在工作时间和工作场所内，因从事生产经营活动直接遭受的事故伤害，也包括在工作过程中职工临时解决合理必需的生理需要时，由于不安全因素遭受的意外伤害。比如，工作期间上厕所或是到茶水间打水期间遭遇意外，也算工伤。

　　对于“上下班途中”的工伤认定做出细化，明确下列情形：在合理时间内往返于工作地与经常居住地之间合理路线的上下班途中；在合理时间内往返于工作地与配偶、父母、子女居住地的合理路线的上下班途中；从事属于日常工作生活所需要的活动，且在合理时间和合理路线的上下班途中。意见把职工买菜，接小孩，到父母、子女和配偶的住所都纳入上下班的“合理路线”，拓展了居住地的概念。

　　另外，用人单位以工作名义安排或者组织职工参加餐饮、旅游观光、休闲娱乐等活动，或者从事涉及领导、个人私利的活动，不能作为工作原因。职工因工外出期间从事与工作职责无关的活动受到伤害的，不能作为工作原因。

　　记者 金山

　　【新闻延伸】

　　今年开展长期护理保险制度试点

　　江苏是全国最早进入人口老龄化的省份，失能半失能老年人口不断增多。为了解决老年人失能风险带来的长期护理需求与社会保障力度不足的矛盾，江苏省“十三五”人社规划提出了“探索建立个人、政府等多方分担筹资的长期护理保险制度”。

　　什么是长期护理保险制度？这被称为继养老、医疗、失业、工伤、生育之后的“第六大保险”，主要用于帮助长期失能者的生活照料和必要的医疗日常护理。保障长期失能的人员，除了老年人，还包括年轻人遭遇意外后造成失能，以及先天性疾病造成失能的孩子。

　　据介绍，目前全国在15个城市开展首批“长期护理保险”制度试点，包括江苏南通、苏州市。2017年，江苏将在此基础上，再扩大试点范围，争取早日全面推开。

　　专家认为，现在家庭结构小型化，通过家庭成员抚养来解决失能老人护理的传统方式难以为继，且“四二一”家庭模式使中年人要承担照顾老年父母和幼年儿女的双重责任。“在这样压力巨大的情况下，政府有责任通过建立社会保险化解家庭护理经济风险。”