苏人社（L）[2009]126号
各市、县（市）劳动和社会保障局、机构编制委员会办公室、财政局、卫生局、民政局，各保险行业协会：
近年来，全省基本医疗保障制度建设取得了较快进展，城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）制度全面建立，参保覆盖面不断扩大，保障水平逐步提高，有效减轻了参保人员的医药费用负担。但是，与人民群众健康需求及经济社会协调发展的要求相比，仍然面临着完善提高、持续健康发展的艰巨任务。为适应日益发展的新形势要求，根据党中央、国务院和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的有关文件精神，结合实际，对加快推进我省基本医疗保障制度建设提出如下意见。
一、总体目标和基本原则
（一）总体目标。建立健全多层次基本医疗保障体系。到2011年，职工医保、居民医保参保率均稳定在95%以上。居民医保门诊统筹全面建立，医疗保障水平不断提高，参保人员个人医药费负担进一步减轻。强化基金监管和支付管理，建立基本医疗保险风险金制度，医疗保险统筹层次逐步提高，统筹基金的共济能力和保障能力得到加强。到2020年，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，医疗保障体系进一步健全。
（二）基本原则。坚持以人为本，普惠于民，努力实现人民群众病有所医。坚持以满足不同人群基本医疗保障需求为出发点和落脚点，逐步提高筹资标准和保障水平，努力减轻个人负担。坚持合理确定基金的支付范围和报销比例，提高基金使用效率。坚持统筹兼顾，协同推进，做好各项医疗保障制度间基本政策、标准和管理服务等衔接，促进医保关系的转移接续和异地就医结算服务。
二、扩大基本医疗保障覆盖面
（三）进一步完善职工医保制度。深入贯彻落实国家、省有关文件精神，完善职工医保政策，努力扩大覆盖面。采取多种措施，促进非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、就业困难人员和农民工参保。全面解决关闭破产国有集体企业退休人员的基本医疗保障问题，各地要通过破产企业资产变现、企业集团或主管部门统筹调剂和政府投入等多渠道筹资，帮助困难和破产关闭国有集体企业退休人员参加职工医保。同时，统筹解决困难企业职工基本医疗保障问题。政府对符合《中华人民共和国就业促进法》和《江苏省实施〈中华人民共和国就业促进法〉办法》规定的就业困难人员参加职工医保给予补助。2010年底，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入职工医保，确有困难的，由所在统筹地区人民政府报经省人民政府批准后，参加居民医保。
签订劳动合同并与用人单位建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入职工医保制度；其他农民工根据实际情况，参加务工所在地的居民医保或户籍所在地的新农合。
（四）巩固发展居民医保制度。按照国家和省关于推进居民医保工作的总体要求，切实将城镇非从业居民纳入居民医保，巩固和扩大覆盖面。2009年底将在校的各类全日制高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生，按照属地管理原则，统一纳入所在地居民医保制度体系。要不断完善政策措施，将参保居民住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入居民医保基金支付范围，提高受益面，吸引居民参保；建立缴费年限与待遇享受相挂钩的激励机制，促进参保对象连续参保。
（五）加强医疗保障制度间有效衔接。要按照城乡统筹发展的目标，做好职工医保、居民医保、新农合和医疗救助制度之间的协调和衔接，逐步缩小在政策规定、支付标准、管理服务等之间的差距，促进各制度覆盖人群、保障内容、筹资标准、待遇水平等方面的有效衔接。同时，要统筹考虑医疗保险和生育保险制度的衔接，促进医疗保障制度的持续健康发展。
三、提高基本医疗保障水平
（六）逐步提高筹资标准。建立国家、单位、个人（家庭）责任明确，分担合理的多渠道筹资机制。到2010年，各级财政对居民医保的补助标准，提高到每人每年不低于120元，并随着经济发展逐步提高。各地可根据当地经济发展水平和居民人均可支配收入，结合医疗费用增长等因素，合理确定筹资标准和分担比例，并建立稳定的筹资动态增长机制，财政补贴向困难人群倾斜。省财政对经济薄弱地区困难破产关闭国有集体企业退休人员参加职工医保和城镇居民参加居民医保给予重点补助。
（七）逐步提高保障水平。进一步完善医保待遇支付政策，合理确定起付标准和个人支付比例，逐步扩大和提高统筹基金的支付范围和报销比例。2010年，城镇职工医保和居民医保参保人员制度规定范围内医药费用报销比例分别达到80%和60%。职工医保和居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民年人均可支配收入的6倍以上。随着保障水平不断提高，逐步取消最高支付限额。
（八）全面推进居民医保门诊统筹。根据居民医保基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗费用支出的基础上，到2010年底，各地要全面建立居民医保门诊统筹，将参保居民门诊小病医疗费用和符合规定的产前检查费用纳入基金支付范围。门诊统筹可以单独设立起付标准、支付比例和最高支付限额，具体由各地根据实际合理确定。开展门诊统筹应充分利用基层医疗机构（包括社区卫生服务机构）和中医药服务。要积极探索适合门诊统筹费用控制的结算管理办法，有效控制门诊医疗服务成本费用。有条件的地区可以探索改革职工医保个人账户使用办法，实行职工医保门诊费用统筹，通过统筹共济的方式有效解决参保职工门诊医药费用负担过重问题。
四、强化医保基金监管
（九）完善基金收支运行管理制度。要按年度编制基本医疗保险基金收支预算。编制基金收入预算应综合考虑当地经济发展水平、参保人员收入水平、覆盖面、筹资比例等因素；编制基金支出预算应综合考虑参保人员年龄结构、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。要建立医保基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金累计结余作为风险预警监测的关键指标，加强对医保基金运行情况分析。剔除一次性预缴医保费外，统筹地区职工医保统筹基金累计结余原则上控制在6－9个月平均支付水平。累计结余超过15个月的，为结余过多状态，低于3个月的，为结余不足状态。居民医保的当年基金结余率超过15％或累计结余超过4个月平均支付水平的为过多状态。连续2年统筹基金累计结余处于过多状态的统筹地区，要在加强费用监管的基础上，通过完善政策、提高待遇水平等途径，控制基金累计结余率。同时，要重视统筹基金当期收不抵支的现象，通过查找原因、改革结算方式、调整待遇政策、强化支出管理等办法，控制费用支出增长，确保基金收支平衡。
（十）加强基金监管。完善医保经办机构内控制度，合理设置部门岗位及其职责权限，形成部门、岗位和业务相互制衡与监督的内控机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用，建立激励与惩戒并重的约束机制。建立医疗保险欺诈防范机制，防范并及时查处骗保等欺诈行为。加强医疗保险支付稽核，探索多部门联合方式，有效查处欺诈冒领医疗保险待遇行为。建立社会监督机制和基金运行情况披露制度，接受社会各界监督。
五、提高医疗保障管理服务水平
（十一）完善医保基金支付方式。探索总额预付、定额付费等多种付费方式相结合的综合付费方式，促进医疗服务机构加强自我管理和费用控制，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，促进基本药物的优先选择和合理使用。积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品及特殊医用耗材供应商的谈判机制，合理确定药品、医疗服务和特殊医用材料的结算价格和付费方式，加强医用特殊耗材及植（介）入类医疗器械使用环节的控制和管理，发挥医疗保障对医疗服务、药品和特殊医用耗材费用的制约作用。
（十二）提高定点医疗服务利用效率。加强定点医疗服务管理，将符合条件的社会力量举办的医疗机构纳入定点范围，全面推行定点医疗机构、定点药店信用等级评定制度，实行分类管理。完善医药费用信息公开制度，促进定点医疗机构、定点零售药店规范服务、合理收费。健全就医导向机制，引导一般诊疗下沉到基层，充分利用社区卫生服务资源，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。加强对定点医疗机构的协议管理，完善对定点医疗机构考核评价体系，充分利用卫生和医药行业管理标准，与医疗保险管理办法相结合，促进医药服务质量提高。
（十三）做好医保关系转移接续和异地就医费用结算工作。制定未达到国家法定退休年龄的机关、事业单位和建立稳定劳动关系的企业职工等就业人员跨地区医疗保险关系转移接续办法。规定跨地区流动就业人员在3个月内及时接续医保关系的，各地要承认其原有参保年限和实际缴费年限，不得设立等待期，实现同城、同制度、同保障待遇。建立省级医疗保险异地就医信息管理平台，2010年底前实现省内异地就医联网结算，为参保人员异地就医提供便捷高效的结算服务。
（十四）逐步提高医疗保险统筹层次。各地要积极探索实现居民医保和职工医保更高统筹层次范围内政策标准、基金管理、待遇水平、经办流程和信息系统的“五统一”。基本建立医疗保险基金风险金制度。各统筹地区可按当年统筹基金筹集总额的5％提取风险金，当风险金达到6个月的平均支付水平后停止筹集。风险金单独列帐，由各统筹地区管理，主要用于缓解人口老龄化等重大疾病风险带来的医疗保险基金支付压力。
（十五）发挥多种形式的补充保障作用。在坚持基本医疗保障制度为主体情况下，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康产品，发挥其制度外的补充保障作用，满足群众多样化的健康保障需求；企业和个人可以参加商业保险及多种形式的补充医疗保险，解决基本医疗保障之外的医疗保障需求；开展多种形式的医疗互助活动，鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助。在确保基金安全和有效监管的前提下，探索以政府购买医疗保障服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。委托经办医疗保障管理服务，应当签订委托管理合同，明确双方权利义务。
六、加强医保经办服务管理能力建设
（十六）加强医保经办机构队伍建设。按照医疗保障全覆盖的要求和人员编制分级管理的原则，根据服务对象和服务质量，合理核定医保经办机构的人员编制，充分发挥其履行公共服务的职能。医保经办机构符合参照公务员法管理相关条件的，经审批可参照公务员管理。创新经办机构用人机制，完善医保经办机构工作人员专业结构，鼓励引进医药卫生、信息技术、财务等专业人才，探索实行医保经办人员分类管理办法。
（十七）建立医保经办机构经费保障机制。落实政府对医保经办机构的保障政策，对开展正常工作、探索购买医疗保障服务、建立完善医疗保障信息系统等所需必要经费和应由政府承担的基本建设投资纳入同级财政预算安排，确保医保经办机构有效运行和履行服务职能。
（十八）加强医疗保障服务平台建设。加强基层社会保障服务平台建设，增强医疗保障服务功能。建立和完善以医保经办机构为管理主体，街道社区劳动保障所（站）为服务平台的经办网络，基本实现经办服务网格化，方便参保人员在社区就近办理医保业务。扩大街道、社区、乡镇劳动保障所（站）的职能，将医疗保险有关工作纳入服务范围，配备相关的人员、设备和经费。加强对基层医疗保险服务的指导、培训和考核，向基层服务机构提供政策、技术、管理和服务支持。有条件的大型企事业单位和学校应建立医疗保险服务点。同时，加快建立标准统一、覆盖全部参保人员的信息处理系统，将网络终端延伸到各级经办平台和定点医疗机构，实现医保主要业务的全程信息化处理。加快推进基本医疗保障制度和医疗救助制度间的衔接，努力实现资源共享、信息互通、结算同步。
七、加强对医疗保障制度建设的组织领导
（十九）加强组织领导。加快推进覆盖城乡全体居民的基本医疗保障制度建设，关系到解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题，是重大的民生问题，各级党委政府要高度重视，加强领导，加大工作的指导力度。各级劳动保障部门要按照文件精神积极会同相关部门组织制定具体实施方案和有关配套措施，明确牵头组织的工作责任；财政部门要完善补助办法，建立健全投入机制，提高财政资金使用效益；机构编制部门要根据基本医疗保障制度建设需要合理配置机构编制。其他相关部门都要积极配合，为推进全省医疗保障制度建设提供有力支撑。
江苏省人力资源和社会保障厅 江苏省机构编制委员会办公室
江 苏 省 财 政 厅 江 苏 省 卫 生 厅
江 苏 省 民 政 厅 中国保险监督管理委员会江苏监管局
二00九年十二月十五日
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